專家分析川航備降事件調查報告:風擋脫落概率比雙發失效還低

澎湃新聞記者 何利權 實習生 李佳悅

2020-06-02 20:46 來源:澎湃新聞

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時隔兩年,川航航班備降成都事件調查報告出爐。
2018 年5月14日,川航所屬空客 A319-133/B-6419 號機執行 3U8633 重慶至拉薩航班,飛行途中駕駛艙右風擋爆裂脫落,經機長劉傳健操作,36分鐘后備降成都。該事件最終造成一人輕傷、一人輕微傷,飛機駕駛艙、發動機、外部蒙皮有不同程度損傷。
駕駛艙右風擋丟失
中國民用航空局5月8日發布的《四川航空3U8633(2018年5月14日)嚴重征候調查報告》顯示,該事件的最大可能原因是,飛機右風擋封嚴可能破損,風擋內部存在空腔,外部水汽滲入并存留于風擋底部邊緣;電源導線被長期浸泡后絕緣性降低,在風擋左下部拐角處出現潮濕環境下的持續電弧放電;電弧產生的局部高溫導致雙層結構玻璃破裂,風擋不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脫落。
資深機長陳建國6月2日下午接受澎湃新聞(www.189897.live)采訪時分析,因右風擋脫落,可能已經完全粉碎,所以沒有直接的證明,報告結論的表述只能是“最有可能”。
陳建國認為,公眾大可不必擔心這個事件會再次發生,這個事件的概率極低,遠比兩個發動機同時失效(雙發失效)的事件小很多。
“航前航后的檢查中,我們是否應該采取些新的辦法?這應該由航空運營企業和風擋研制廠家共同來考慮改善?!敝娇諏<彝鮼喣斜硎?。
調查報告也提出了相應的安全建議,比如,建議空客公司建立失效模式,評估并改進風擋設計、選材和制造工藝,防止水汽侵入和存留在電加溫系統,降低電弧產生的可能性,避免雙層結構玻璃破裂;督促風擋制造商加強風擋生產質量控制,確保風擋制造持續符合設計標準和制造工藝規范。
副駕駛破損的襯衫及其受傷的左臂
爆裂脫落風擋此前檢修正常
報告顯示,涉事飛機屬于空客A320系列,型號為A319-133,2011年7月26日出廠。事發當天,維修人員依據航前工作單對飛機完成航前檢查,結果正常(最近一次航后與航前,機組未反映任何故障或異常情況),且無缺陷記錄和故障保留。
截至2018年5月14日,該機持續按照有效《維修方案》實施維修工作,最近一次定檢于2018年4月12日由川航自主完成,結果正常。根據B-6419飛機工程管理與維修工作記錄,確認該機事發前處于適航狀態。
發生意外的風擋為原廠裝機件,自安裝之日起至事發時未進行過拆裝工作。同時,該機無重著陸記錄,無發生在右風擋及風擋區域的鳥擊事件,無發生在風擋區域的雷擊事件。其中,2017年2月16日3C檢中,發現左右風擋氣象封嚴風蝕,已按AMM56-11-11手冊修理。
報告稱,右風擋最近實施的維修工作分別為2018年4月12日4A5定檢,結果正常,記錄完整。川航的維修操作、檢查標準符合川航維修方案要求,符合空客適航文件要求。
“飛機在起飛之前和航行之后都有例行檢查,特別是在起飛之前,按照操作規程,風擋也是檢查項之一。但從目前調查的結果看,檢查時風擋是正常的,否則也不會被允許升空?!敝娇諏<彝鮼喣懈嬖V澎湃新聞。
調查組在四川省雅安市寶興縣一座山上找到了丟失的130VU (含右側遮光板)和頭等艙靠枕。
報告分析:玻璃破裂緣何發生
上述報告透露,B-6419號機右風擋的兩層結構玻璃在5秒內相繼發生破裂,受到座艙內外溫差、外部氣動載荷、飛機運動引起的振動等因素的動態影響,僅剩的外層玻璃不能承受9800米高空處的機艙內外壓差載荷,在35秒后破裂。三層玻璃破裂后風擋以爆裂形式迅速從安裝框脫落并飛出。
“飛機的風擋玻璃主要是3層,靠駕駛艙里的是內層、在外面的外層,內外之間的中層?!?月2日,資深機長陳建國告訴澎湃新聞,雖然飛機的風擋外表上看起來是一層玻璃,實際上是由很多層玻璃組成的。
陳建國說,在內層和中層之間、中層和外層之間,還有夾層,而靠近外層的夾層部分有導電薄膜,用于加熱風擋玻璃,以保持玻璃的透光性和溫度?!耙驗橐訜岵A?,所以需要有電,還需要有探測玻璃溫度的回路,所以在玻璃的下端就有一塊加溫組件?!标惤▏榻B,整個風擋玻璃被固定在飛機框架上,兩者接縫處使用氣象封嚴封住。
報告顯示,對于導致雙層結構玻璃破裂的可能原因,排除了天氣、鳥擊等可能。B-6419號機的右風擋為原裝件。制造和安裝方面無異常記錄,無異常維護記錄,無異常維護歷史,當天沒有故障保留,飛行前檢查期間沒有損壞報告。因此,也了排除因維護不當而導致風擋玻璃破裂的可能性。
調查發現,對B-6419號機右風擋接線盒基座上附著的殘存玻璃進行檢查,發現其裂紋以放射狀呈現,起點為基座外的導線過線處(風擋拐角位置)。接線盒內殘存的導線絕緣皮碳化(碳化溫度應在400度以上),絕緣皮外側有熔融態銅(銅熔點為1084度),結合殘存導線的長度、分布和走向,表明A導線端頭曾出現了局部高溫,且高溫區域正處于內層結構玻璃的邊緣處。并且過熱區域被確定位于兩個結構層的邊緣。
經過實驗和檢查,調查組認為,B-6419號機右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴硅膠)可能破損,風擋內部存在空腔,外部水汽滲入并存留于風擋底部邊緣。電源導線被長期浸泡后絕緣性降低,在風擋左下部拐角處出現潮濕環境下的持續電弧放電。而電弧產生局部高溫,導致雙層結構玻璃破裂。
根據報告,王亞男分析,風擋的密封部分出現了“很小很小的滲透點”,或者說“很小的裂紋”,這從外觀上看不到,而進入的“很可能是水汽”?!八刂浅P〉牧芽p進入玻璃內部,這時內部的‘腐蝕’已經發生了?!蓖鮼喣蟹Q,這并沒有導致電路的異常,“因此在地面檢查時,還是覺得電路是正常的”;但在起飛后,“腐蝕”會加劇,可能就在短短的幾個小時內,電路出現故障,導致局部加熱異常。
“加熱異常的擴散是非??斓?,本來電路一切正常,起飛后卻有可能短路,由于熱量的高度集中,就會使風擋發生破裂?!蓖鮼喣斜硎?。
玻璃起裂點位于導線引出端
同型風擋維修報告多次出現“封嚴硅膠破損”
B-6419號機駕駛艙前風擋由SGS制造生產。值得注意的是,報告中提及,對SGS風擋制造場檢查和對翻修的風擋進行分解檢查,發現風擋兩層結構玻璃邊緣使用了鋁膠帶進行包覆,且拐角處存在褶皺,鋁膠帶與結構玻璃之間存在空腔,沿結構玻璃邊緣呈環狀貫通,致使封嚴硅膠無法與玻璃緊密貼合。
此外,在SGS查看同型風擋維修記錄中故障檢測描述信息,對該型風擋封嚴硅膠破損的數據進行統計,查閱71份發往中國用戶的風擋維修報告,其中有37份記錄涉及“封嚴硅膠破損”的描述。
在中國國內檢查7塊SGS生產的A320系列飛機風擋的封嚴硅膠,其中5塊有不同程度封嚴硅膠損傷;在SGS車間檢查了中國不同航空公司送修的9塊同型風擋 封嚴、Z型板、接線盒,發現封嚴硅膠有不同程度的破損。
調查組收集的同型風擋信息顯示,2009年川航A320,左風擋接線盒處產生電??;2009年東航A320,左風擋右下角區域冒煙;2010年國航A320,左風擋玻璃接線塊高溫鼓包。在本次事件之前,空客公司機隊先后發生過6起風擋雙層結構玻璃破裂事件。歷史報告顯示電弧放電產生的局部過熱是導致風擋雙層結構破裂 的主要原因之一。其中多起事件中,存在“封嚴硅膠存在水汽侵入痕跡”。
專家:報告不是為了分攤過失
“調查事故或事故征候的唯一目的是防止事故或事故征候。這一活動的目的不是為了分攤過失或責任?!睂τ谏鲜稣{查報告的發布,陳建國認為,整個事故調查和事故調查報告不是為了去追查誰的責任和過失,而是為了防止未來如何防止事故和事故癥候的發生,“這個大家應該予以理解和支持?!?br />
陳建國認為,因為玻璃脫落,也可能已經完全粉碎,所以沒有直接的證明,而報告結論的表述也是“最有可能”?!捌渲校ㄕ{查組)也經過多次試驗論證了這個結論是最有可能的?!标惤▏f,目前沒有看到空客公司和風擋玻璃廠商對此報告的意見,“從以往的事件和事故調查報告情況來看,飛機制造商、設備制造商、事故發生地民航調查當局,不一定會有一致的結論和看法?!?br />
據陳建國介紹,調查報告沒有明確指出來是誰的責任,但對空客公司(AIRBUS)、歐洲民航局(EASA)以及川航、中國民航局等相關單位給了相應的安全建議。
比如,建議空客公司基于川航“5.14事件”和歷史類似事件建立失效模式,評估并改進風擋設計、選材和制造工藝,防止水汽侵入和存留在電加溫系統,降低電弧產生的可能性,避免雙層結構玻璃破裂;督促風擋制造商加強風擋生產質量控制,確保風擋制造持續符合設計標準和制造工藝規范。
同樣的事情還會再次發生嗎?陳建國認為,飛機駕駛艙風擋在空中發生裂紋每隔幾年都會發生,都沒有造成大的事故,風擋整個脫落在民航史上發生極少?!吧弦淮伟l生整個風擋脫落,還是1990年英航因為安裝的錯誤的螺絲引起的,所以這種風擋整體脫落的事件發生的概率是極低的,遠比兩個發動機同時失效的事件少很多很多?!标惤▏Q,大家大可不必擔心這個事件會再次發生,這個事件的概率極低極低,“比被雷擊中的概率還低很多個數量級?!?br />
“所有的航空安全規范、防范措施,都是從以往的事故中吸取經驗與教訓,這一次事件為我們提出了一個新的警示點?!蓖鮼喣姓J為,就是在檢查中目視一切正常的風擋,可能在某些情況下會存在隱患,“航前航后的檢查中,我們是否應該采取些新的辦法?這應該由航空運營企業和風擋研制廠家共同來考慮改善?!?div class="hide_word">(本文來自澎湃新聞,更多原創資訊請下載“澎湃新聞”APP)
責任編輯:崔烜
澎湃新聞報料:4009-20-4009   澎湃新聞,未經授權不得轉載
關鍵詞 >> 川航備降事件調查報告

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